修订：西柚（及其杂交亲属）的药物相互作用

book/34-家里的常备药别吃出事.md

@@ -119,10 +119,10 @@
 - 备注：药监局点名的酚麻美敏、复方氨酚烷胺、氨咖黄敏都含氯苯那敏，买之前看成分表。道路交通安全法明文禁止的，是服用国家管制的精神药品或者麻醉药品后开车。普通感冒药、抗过敏药不在里面，开车的禁令写在说明书和药监局的提示里。非吃不可又要开车的，请医生或药师换一种不犯困的药。这些感冒药很多也含对乙酰氨基酚，见本节第 1 条（对乙酰氨基酚）。开车犯困的其他风险见第 1 节第 9 条（困了就停车歇）。定 B 是因为只有一项 40 人的模拟器试验，没有真实路上的事故数字。收益定「小」：终点是模拟器里的开车表现，不是事故和死亡。受益人除了你自己，还有同车的家人和路上的其他人。
 
 ### 13. 长期吃降脂药、降压药这类药的，先看说明书里有没有写葡萄柚（西柚），写了就别吃西柚和柚子，也别喝西柚汁
-<!-- 成本标签: 钱=0 时间=少 毅力=些 收益=小 口径=死亡率 -->
-- 成本：不花钱。拿到要长期吃的药，翻一下说明书的「药物相互作用」和「注意事项」。写了葡萄柚的，吃药期间不吃西柚、柚子、酸橙和青柠，也不喝它们的果汁。爱吃西柚的，可以问医生能不能换一种不受影响的药。
-- 说人话：西柚会让一些药在血里升到原来的几倍，吃的量没变，等于吃多了。一个西柚或一杯西柚汁就有这个作用，隔一天再吃药也还剩一部分。严重的可能伤肌肉、伤肾，或者引起可能猝死的心律失常。柚子也有这个作用，普通甜橙没有。
-- 收益：加拿大药理学者 2013 年的一篇综述说，已知或预计会和葡萄柚相互作用的药超过 85 种。其中 43 种可能引起严重不良反应。严重反应包括尖端扭转型室性心动过速，这是一种可能猝死的心律失常。还有横纹肌溶解（肌肉大量破坏，会伤肾）、骨髓抑制、呼吸抑制、消化道出血和肾损伤。葡萄柚里的呋喃香豆素会让小肠里一种分解药物的酶（CYP3A4）永久失效。药在肠道里被分解得少，进到血里的就多。一个整的葡萄柚或 200 毫升果汁，就够让血药浓度升高到有临床意义。降压药非洛地平配一份葡萄柚，血里的药平均是配白水时的 3 倍。同样喝一份 250 毫升果汁，不同人从 0 倍到 8 倍不等。降脂药辛伐他汀配果汁每天 200 毫升、连喝 3 天，血药总量（AUC）是配白水时的 330%。阿托伐他汀配果汁是 180% 到 250%。普伐他汀、瑞舒伐他汀和氟伐他汀不受影响。吃药前 4 小时内喝 200 毫升果汁，作用最大。隔 10 小时还剩一半，隔 24 小时还剩四分之一。综述说酸橙（常用来做橙子酱）、青柠和柚子也有同样的作用。脐橙、伏令夏橙这类甜橙不含呋喃香豆素，没有这个作用。美国 FDA 的科普点名了辛伐他汀、阿托伐他汀和硝苯地平。它说喝很多西柚汁时，降脂药在身体里留得太多，会增加肝和肌肉损伤的风险，可能导致肾衰竭。
+<!-- 成本标签: 钱=0 时间=少 毅力=小 收益=小 口径=死亡率 -->
+- 成本：不花钱。服药前查阅说明书中「药物相互作用」和「注意事项」。说明书写了葡萄柚或明确提及使用CYP3A4作为主要代谢通路的，吃药期间不吃西柚及其杂交亲属（柚子、酸橙、青柠等），也不喝它们的果汁。爱吃西柚的，可以咨询医生是否有不受西柚影响的药物。
+- 说人话：西柚会让一些药的血液浓度升到原来的几倍，等于（潜在的）药物过量。一个西柚或一杯西柚汁就有这个作用，作用效果可持续数日（视个体而异）。严重的可能伤肌肉、伤肾，或者引起可能猝死的心律失常。柚子也有这个作用，普通甜橙没有。
+- 收益：加拿大药理学者 2013 年的一篇综述说，已知或预计会和葡萄柚相互作用的药超过 85 种。其中 43 种可能引起严重不良反应。严重反应包括尖端扭转型室性心动过速，这是一种可能猝死的心律失常；还有横纹肌溶解（肌肉大量破坏，会伤肾）、骨髓抑制、呼吸抑制、消化道出血和肾损伤。葡萄柚里的呋喃香豆素会与小肠肠壁细胞内一种分解药物的酶（CYP3A4）结合，导致存量酶永久失效；新的CYP3A4被合成并激活通常需要24-72小时（视个体而异）。药物设计会考虑首过效应，即口服后部分药物在进入循环前在小肠和肝脏被代谢灭活；呋喃香豆素导致CYP3A4通路的小肠首过效应消失，进而提高血药浓度。一个整的葡萄柚或 200 毫升果汁，就够让血药浓度升高到有临床意义。降压药非洛地平配一份葡萄柚，血里的药平均是配白水时的 3 倍。同样喝一份 250 毫升果汁，不同人从 0 倍到 8 倍不等。降脂药辛伐他汀配果汁每天 200 毫升、连喝 3 天，药物暴露总量（AUC）是配白水时的 330%。阿托伐他汀配果汁是 180% 到 250%。普伐他汀、瑞舒伐他汀和氟伐他汀不受影响。吃药前 4 小时内喝 200 毫升果汁，作用最大。隔 10 小时还剩一半，隔 24 小时还剩四分之一。综述说酸橙（常用来做橙子酱）、青柠和柚子也有同样的作用。脐橙、伏令夏橙这类甜橙不含呋喃香豆素，没有这个作用。美国 FDA 的科普点名了辛伐他汀、阿托伐他汀和硝苯地平。它说喝很多西柚汁时，降脂药在身体里留得太多，会增加肝和肌肉损伤的风险，可能导致肾衰竭。
 - 证据等级：B
 - 来源：Bailey DG, Dresser G, Arnold JMO (2013). Grapefruit–medication interactions: forbidden fruit or avoidable consequences? CMAJ, 185(4):309-316. <https://doi.org/10.1503/cmaj.120951>；U.S. Food and Drug Administration (2021). Grapefruit Juice and Some Drugs Don't Mix. <https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/grapefruit-juice-and-some-drugs-dont-mix>
 - 备注：不是所有药都受影响，同一类药里也分。那篇综述列的常用药里，有降脂药辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀，降压药非洛地平、硝苯地平。还有胺碘酮、替格瑞洛、他克莫司、环孢素、多潘立酮、喹硫平、羟考酮等。氯吡格雷反过来，碰上葡萄柚会不管用。说明书没写、自己拿不准的，问开药的医生或药师。综述说 45 岁以上的人买西柚最多，吃的药也最多。年纪大的人吃非洛地平又吃西柚，血压降下来时心跳不会跟着加快去补。定 B 是因为数字来自看血药浓度的药代试验，严重后果只有病例报告。收益定「小」：终点是血药浓度，研究给不出能少出几次事故。